Contestation d'un refus de remboursement CPAM

⚠️ Modèle générique. Le recours amiable préalable se fait auprès de la Commission de Recours Amiable (CRA) de votre caisse. Respectez le délai indiqué sur votre notification.

[À COMPLÉTER : Nom, prénom] [Adresse] N° de sécurité sociale : [À COMPLÉTER]

Commission de Recours Amiable CPAM de [À COMPLÉTER]

À [ville], le [date]

Objet : Recours amiable — contestation d'un refus de remboursement (réf. [À COMPLÉTER]) Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Par décision du [date du courrier], vous avez refusé le remboursement de [nature du soin / dispositif].

Je conteste cette décision pour le motif suivant : [À COMPLÉTER : prescription médicale, prise en charge prévue, erreur de traitement du dossier…].

Je sollicite le réexamen de ma demande et le remboursement des sommes correspondantes. Vous trouverez ci-joint : [À COMPLÉTER : ordonnance, factures, justificatifs].

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]

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